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介護保険関係様式

印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 記事Id:0006371 更新日:2021年9月29日更新
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関係書類は以下からダウンロードできます。


新規に要介護申請または区分変更申請をされる場合は、地域包括支援センター(Tel 0470-50-1172)までご相談ください。

  要介護認定新規申請書 [PDFファイル/134KB]

  区分変更申請書 [PDFファイル/127KB]

  同意書 [PDFファイル/49KB] ※新規申請の場合は併せて提出してください


郵送請求で個人情報提供申請をする場合、100円分の定額小為替と返信用封筒を同封ください。現金書留も可能です。

  要介護認定等に係る個人情報提供申請書 [PDFファイル/46KB]


負担限度額認定申請をする場合は、保健福祉課(Tel 0470-50-1172)までご相談ください。

  負担限度額認定申請書/同意書 [PDFファイル/192KB]


緊急通報装置の設置について
自宅で生活するひとり暮らし高齢者・ひとり暮らし重度障害者の方に対し、緊急通報装置を設置する補助をおこなっています。装置を設置することにより、日常生活上の不安解消や急病等の緊急時に迅速かつ適切な対応がとれるような体制をつくることが目的です。

  緊急通報装置の設置について(チラシ) [Wordファイル/31KB]

  (第1号様式)緊急通報装置設置申請書 [Wordファイル/34KB]

  (第2号様式)緊急通報装置協力員等届出書 [Wordファイル/39KB]

  (第3号様式)同意書 [Wordファイル/29KB]


認知症高齢者等見守りシールの交付について
認知症による徘徊行動などで行方不明になった方を早期発見するため、発見者と家族がインターネット上で安否情報を共有できる保護情報共有サービスを始めました。このサービスは、事前に対象者の衣服や持ち物に「見守りシール」を貼ることで、万が一、行方不明になった際に、発見者がシールのQRコードを読み取るとご家族へ発見通知メールが届きます。住所や電話番号などの個人情報を開示する必要はなく、無料で利用することができます。

  見守りシール交付事業(チラシ) [Wordファイル/729KB]

  (第1号様式)事業利用申請書 [Wordファイル/41KB]

  登録シート [PDFファイル/96KB]


認知症ケアパスについて~認知症になっても住み慣れた地域で暮らし続けるために~
認知症は、誰もがかかる可能性のある、とても身近な病気です。早期に適切な治療を受けること、また家族や近所などの身近な人の理解や協力があれば、認知症になっても住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができます。認知症ケアパスは、認知症の人とその家族が、住み慣れた地域で安心して暮らすために、状態や症状に応じて、受けられる支援やサービスをご案内するものです。

  認知症ケアパス(表紙) [Wordファイル/241KB]

  認知症ケアパス [Excelファイル/1.55MB]

  認知症ケアパス相談窓口 [Excelファイル/669KB]


介護サービス事業所マップ
鋸南町及び近隣の介護サービス事業所が、何の種類のサービスを提供しており、場所はどこにあるのか情報を整理し、地図に位置付けております。介護保険サービスを利用する際に、ご活用ください。

  鋸南町介護サービス事業所マップ.pdf [PDFファイル/766KB]

 


  1. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/57KB]
  2. 福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/49KB]
  3. 住宅改修費支給申請書 [PDFファイル/49KB]
  4. 委任状 [PDFファイル/21KB]
  5. 福祉用具・住宅改修の受領に関する申立書 [PDFファイル/35KB]
  6. 過誤申立書 [PDFファイル/96KB]

鋸南町指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例 [Wordファイル/119KB]

鋸南町指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例 [Wordファイル/29KB]

鋸南町指定地域密着型サービス事業所、指定居宅介護支援事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則 [Wordファイル/17KB]

  1. 届出書類チェックシート [Excelファイル/70KB]
  2. 指定申請書 [Wordファイル/65KB]
  3. 指定事項変更届出書 [Wordファイル/20KB]
  4. 指定更新申請書 [Wordファイル/25KB]
  5. 指定辞退届 [Wordファイル/19KB]
  6. 事業廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/19KB]
  7. 付表1-1~1-2 [Wordファイル/19KB]
  8. 付表2-1~2-3 [Wordファイル/30KB]
  9. 付表3-1~3-2 [Wordファイル/23KB]
  10. 付表4 [Wordファイル/20KB]
  11. 付表5 [Wordファイル/20KB]
  12. 付表6 [Wordファイル/23KB]
  13. 付表7-1・7-2 [Wordファイル/24KB]
  14. 付表8 [Wordファイル/20KB]
  15. 付表9 [Excelファイル/55KB]付表9別紙1 [Excelファイル/42KB]
  16. 付表10 [Wordファイル/17KB]
  17. 付表11 [Wordファイル/18KB]
  18. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/25KB]
  19. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/35KB]
  20. 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/24KB]
  21. 参考様式2 管理者経歴書 [Excelファイル/18KB]
  22. 参考様式3 平面図 [Excelファイル/12KB]
  23. 参考様式4 設備・備品一覧表 [Excelファイル/12KB]
  24. 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/12KB]
  25. 参考様式6 誓約書 [Excelファイル/604KB]
  26. 参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル/12KB]
  27. 参考様式8 職員配置状況一覧表 [Excelファイル/18KB]
  28. 参考様式9 サービス提供実施単位一覧表 [Excelファイル/20KB]
  29. 参考様式10 運営推進会議、介護・医療連携推進会議の構成員 [Wordファイル/33KB]
  30. 参考様式11 随時訪問サービスの委託先 [Excelファイル/12KB]
  31. 参考様式12 連携する訪問看護事業所一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) [Excelファイル/13KB]
  32. 参考様式13 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Excelファイル/11KB]

介護給付適正化事業

  介護給付適正化事業 [Wordファイル/14KB]

  ○区分支給限度額変更理由書 [Wordファイル/46KB]

  ○介護報酬算定に係る理由書 [Excelファイル/36KB]

  1.生活援助中心型算定に係る理由書 [Wordファイル/45KB]

  2.短期入所サービス利用に係る理由書 [Wordファイル/58KB]

  3.軽度者に対する福祉用具貸与に係る理由書 [Excelファイル/44KB]

  4.訪問回数の多い訪問介護係る理由書 [Excelファイル/44KB]


介護保険サービスにおける事故の報告について

  介護保険サービスにおける事故の報告について [Wordファイル/31KB]

  事故報告書 [Excelファイル/36KB]


介護予防・生活支援サービスコード表

  訪問型サービスサービスコード表 [Wordファイル/15KB]

  通所型サービスサービスコード表 [Wordファイル/21KB]

  介護予防ケアマネジメントサービスコード表 [Wordファイル/15KB]

 

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