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後期高齢者医療に関する各種申請書等
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記事Id：0009844
更新日：2023年11月17日更新
各申請書がダウンロードできます。郵送で申請をされる際は、A4の用紙に印刷してご利用ください。
記載方法・添付書類につきましては税務住民課 住民保険室までお問合わせください。
資格に関する申請書等
後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／65KB]
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書 [PDFファイル／77KB]<1割の保険証をお持ちのかた>
後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書 [PDFファイル／51KB]<３割の保険証をお持ちのかた>
後期高齢者医療特定疾病認定申請書 [PDFファイル／51KB]
後期高齢者医療特定疾病認定のための医師（歯科医師）の証明書 [PDFファイル／90KB]
後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書 [PDFファイル／31KB]
給付に関する申請書等
後期高齢者医療療養費支給申請書 [PDFファイル／150KB]
後期高齢者医療葬祭費支給申請書 [PDFファイル／97KB]
その他
＜外部リンク＞
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