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後期高齢者医療に関する各種申請書等

更新日：2024年12月16日更新 印刷ページ表示

各申請書がダウンロードできます。郵送で申請をされる際は、A4の用紙に印刷してご利用ください。

記載方法・添付書類につきましては税務住民課　住民保険室までお問合わせください。

資格に関する申請書等

後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 [PDFファイル／98KB]

後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書 [PDFファイル／50KB]

後期高齢者医療特定疾病認定申請書 [PDFファイル／51KB]

後期高齢者医療特定疾病認定のための医師（歯科医師）の証明書 [PDFファイル／90KB]

後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届 [PDFファイル／78KB]

（資格関係）委任状 [PDFファイル／306KB]

 

給付に関する申請書等

後期高齢者医療長期入院日数届書 [PDFファイル／80KB]

後期高齢者医療療養費支給申請書 [PDFファイル／150KB]

療養費申立書 [PDFファイル／94KB]

後期高齢者医療葬祭費支給申請書 [PDFファイル／97KB]

葬祭費申立書 [PDFファイル／79KB]

（給付関係）委任状 [PDFファイル／72KB]

その他

送付先変更届 [PDFファイル／85KB]

送付先変更届【記載例】 [PDFファイル／166KB]

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