様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日

鋸南町長　様

住所
氏名			　　　　

鋸南町ローカルスタートアップ支援事業補助金交付（概算）請求書

年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった鋸南町ローカルスタートアップ支援事業補助金について、鋸南町ローカルスタートアップ支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　　円

２　補助金振込先
金融機関名		支店名		
預金種別		
口座番号		
口座名義	※通帳記載のカタカナをそのまま転記してください。