別記第１３３号様式(例)

行政財産使用許可申請書

令和〇〇年〇〇月〇〇日　
　鋸南町長　白石　治和　様

申請人  住  所　鋸南町下佐久間３４５８

氏  名　氏名又は法人名　　　　
　
担当者　法人の場合代表者名

下記のとおり行政財産の使用を申請いたします。

記	
行政財産の名称	公衆用道路	所在地	千葉県安房郡鋸南町下佐久間〇〇〇〇地先	
使用する部分の面積	使用物件、面積	
使用目的	上水道給水管の布設	
使用期間	許可日から令和〇〇年〇〇月〇〇日	
その他必要な事項	位置図・平面図・立面図・復旧図・公図・現況写真