推薦書
年　　月　　日　　
　　　鋸南町教育委員会　様
学 校 名　　　　　　　　　　　　　　
学校長名　　　　　　　　　	職印	
　　下記の者は学業成績、人物及び健康状態ともに鋸南町奨学金貸付規則による奨学生としてふさわしい者と認めここに推薦します。
記
氏名		生年月日	年　　月　　日生	
現住所		
所属	学部　　　　　　　　　　科　　第　　学年　在学中　	
入学年月	　　　　　年　　月　　日入学	
卒業予定年月	　　　　　年　　月　　日卒業予定	
　注　裏面にも記入すること。

成 績 概 評	※
　Ａ　特にすぐれている
　Ｂ　すぐれている
　Ｃ　普　　通
　Ｄ　劣　　る	成 績 所 見		
人　　　物　　　概　　　評	生活習慣　
基本的な　	自　主　性	責　任　感	根気強さ　	自　省　性	向　上　心	指　導　性	協　調　性	同　情　心	公　共　心	積　極　性	情緒の安定	評定は
Ａ　Ｂ　Ｃ　Ｄの
４段階で記入のこと	
														
	※
　Ａ　特にすぐれている
　Ｂ　すぐれている
　Ｃ　普　　通
　Ｄ　劣　　る	総 合 所 見		
健 康 概 評	※
　Ａ　特にすぐれている
　Ｂ　すぐれている
　Ｃ　普　　通
　Ｄ　劣　　る	既 往 病 等		
奨学金の必要性	※
　Ａ　絶対に必要なもの
　Ｂ　必要なもの
　Ｃ　普　　　通	
賞罰		
	記入責任者認印		
　注　※印のところは、該当のものを○で囲む。