奨学金貸付申請書
年　　月　　日　　
　　　鋸南町教育委員会　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　
親権者　　　　　　　　　　　　　　
（父母または後見人）　　　　　　　　　　　　　
　　鋸南町奨学金の貸付を受けたいので、鋸南町奨学金貸付規則第６条の規定により、申請します。
ふりがな
氏名		※
男　女	年　　月　　日生
（満　　歳）	
				
現住所	℡　　　　　　　　　　　　
※自宅　下宿　寮　その他　	
本籍		
の別	※	新規　継続	年　　月から	他に受けている奨学金		
希望事項	修学金	貸付金
月　額　　　　 円	入学準備金	貸付金額　　　　　　　 円
貸付日　　 年　　月　　日	
在学学校又　　は志望学校	立　　　　　　　高等学校　第　　学年（全日制、定時制、通信）
※　　　　　　　　　
大学　　　学部　　　学科　第　　学年（昼間、夜間、通信）	
学校の所在地		卒業予定　　　　 年　　月	
本人の履歴	（休学、転学、退学等身分の異動も理由を付して記入のこと。）
　　　　年　　月　　　　　　　　　　　中学校卒業（見込）
　　　　年　　月
　　　　年　　月
　　　　年　　月
　　　　年　　月
　　　　年　　月	
希望理由
奨 学 金	詳細に記入のこと。	
　注　裏面にも記入すること。

（　後　見　人　）
親　　　権　　　者	氏名	（満　　　歳）	本人との続　　柄		
	現住所	ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　
※持家・借家・借間・社宅・その他　	
	職業・勤務先	ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　	
家　族　及　び　所　得　・　資　産（家計支持者に○印）	続柄	氏名	年齢	職業・勤務先
（学生の場合学校名）	年収
（税込み）	同居の区別	現在奨学金貸付の有無	
	父		歳		円	※同・別		
	母		歳		円	同・別		
	本人		歳		円			
			歳		円	同・別	※有・無	
			歳		円	同・別	有・無	
			歳		円	同・別	有・無	
			歳		円	同・別	有・無	
			歳		円	同・別	有・無	
	その他の収入	資産	税金	
	家賃・利子・生活扶助
内職・年金
その他上欄以外の収入	宅地　　　　　平方メートル
田　　　　　　平方メートル
畑　　　　　　平方メートル
山林　　　　　平方メートル
家屋（種別）
　面積　　　　平方メートル	国　税　　　　　　　　　円
県　税　　　　　　　　　円
町民税　　　　　　　　　円
固　定資産税　　　　　　　　　円	
月平均所要学費	学費の内訳（入学準備金申請者は①のみ記入）	家庭から
　　　　　　　　　　　　円
定職又はアルバイトから　　　　　円
その他から
　　　　　　　　　　　　円
　計　　　　　　　　　　円	
	①
入学金　　　　　　　　円
　　　　月　額
授業料　半年額　　　　円
　　　　年　額
学校納入金　　　　　　円
その他　　　　　　　　円
　計　　　　　　　　　円	②
交通費　　　　　　　　円
書　籍
学用品代　　　　　　　円
下宿代　　　　　　　　円
　計　　　　　　　　　円		
健康状況	既往症	
　注意　(１)　※印のところは該当のものを○で囲む。
　　　　(２)　家計支持者の源泉徴収書及び住民票謄本を添付のこと。