保育料減免申請書
年　　月　　日　　
（宛て）
　　鋸南町教育委員会
保護者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　
　　保育料の減免・免除を受けたいので次のとおり申請いたします。
利用
園児	氏　　　　　名	生年月日	性別	備考	
	(ふりがな)	年　月　日生	男・女		
申　請の理由		減額・免除を受けたい金額と期間	円
年　　月から
年　　月まで	
利用園児の家庭の状況	
氏名	園児との続柄	生年月日
（　　歳）	性別	職業・学年	備考	
		年　　月　　日
（　　歳）	男・女			
		年　　月　　日
（　　歳）	男・女			
		年　　月　　日
（　　歳）	男・女			
		年　　月　　日
（　　歳）	男・女			
　※以下の欄は、記入しないでください。
受付年月日	の種類	減額・免除後の保育料の額	の 期 間	決定理由	
年　　月　　日	減額・免除	円	年　月から
年　月まで