一時預かり保育利用申込書
年　　月　　日
　　（宛て）
　　　鋸南町教育委員会
保護者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　次のとおり一時預かり保育を申し込みます。
	氏　　　　名	生年月日	年少・年長	性別	備　　考	
利用園児	(ふりがな)	年　月　日		男・女		
利用希望期間	定期利用	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	一時利用	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
保育を希望する理由		

　園児の家庭の状況及び鋸南学童保育所入所状況
　※鋸南学童保育所に入所している児童がいる場合は備考欄に○をして下さい。
区分	氏　　名	続柄	生年月日	性別	勤務先	勤務時間	備　　考	
利用園児の世帯員						～		
						～		
						～		
						～		
						～		
						～		
　　（※勤務場所・勤務時間を詳細に記入願います。）
　
　
※町記載欄	利用申込の承諾	一時預かり保育の実施の要否	一時預かり保育の実施期間	
		要・否
（理由）
年　　月　　日承諾　	自　　　　年　　月　　日	
			至　　　　年　　月　　日	
			（備　考）