学童保育入所申込書
年　　月　　日　　
　　　鋸南町長　　　　　様
保護者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　学童保育所への入所につき、次のとおり申し込みます。
	
氏　　　　名	
生年月日	
学年	
性別	
備　　考	

入　所児童	
(ふりがな)	
年　月　日	
	
男・女	

入所希望保育所	
　　　　　　　　　　学童保育所	

入所の種類	
定期利用　　・　　一時利用	

入所希望期間	
　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	

保育を希望する理由	

　　○入所児童の家庭の状況
区分	
氏　　名	
続柄	
生年月日	
性別	
勤務先又は学年	
備考	

入所児童の所帯員	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

（※勤務場所・勤務時間を詳細に記入願います。）　　
※町記載欄	
入所申込の承諾	
学童保育の実施の要否	
学童保育の実施期間	

	
要・否
（理由）
年　　月　　日承諾　	
自　　　　年　　月　　日	

	
	
至　　　　年　　月　　日	

	
	
（備　考）