別記第４号様式（第５条関係）

申請団体概要書
団体名		
代表者	氏名		
	住所		
	電話		
担当者	氏名		
	住所		
	電話		
団体の設立年月日		団体構成員数		
団体構成員名簿	
氏　　　　名	住　　　　　　　　　　所	

		

		

		

		

団体設立の目的及び主な活動内容		
その他特記事項		
　※　団体の会則等を添付すること。