年度　介護保険　保険料決定（納入）通知書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千葉県鋸南町	

　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様方

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
納入通知書在中
鋸南町役場　　　　　　　　課
〒　　　　　千葉県安房郡鋸南町　　　　　番地
電話	
　　　　　　　　　鋸南町長	
		　	被保険者番号	通知書番号	　	

			納付していただく金額			
						
		　	年間保険料　①＋②		　	
			特別徴収額合計　①			
			普通徴収額合計　②			
　　○普通徴収額合計の内訳
期　　別						
納　期　限						
	円	円	円	円	円	
	円	円	円	円	円	
	円	円	円	円	円	

期　　別					普通徴収額	
納　期　限						
	円	円	円	円	

円	
	円	円	円	円		
	円	円	円	円		
　　○特別徴収額合計の内訳（年金受給額から天引きされる額）
仮徴収	徴収月					
	保険料額	円	円	円		
本徴収	徴収月				特別徴収額	
	保険料額	円	円	円	円	
　　【特別徴収義務者】　　　　　　　　　　　【特別徴収対象年金】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　より、特別徴収（年金天引）されます。
　　
　　○介護保険料の明細
　	被保険者番号	通知書番号	納　　付　　義　　務　　者	　	
	　	　	様　		
所得段階	

年間保険料額　①	

	
　	対象期間	月　　数	所得段階	所得段階別保険料額	月割保険料額	　	
	　	　	　	円	円		
	　	　	　	円	円		
	　	　	　	円	円		
　	
区分	保険料額	備考	　	
②　特別徴収	円	年間保険料額①の内、年金支払額から天引きされる金額。		
③　普通徴収	円	年間保険料額①の内、この納入通知書で納めていただく金額。		
※年度の途中で、資格取得・喪失及び所得段階に変更がある場合は、月割りによって計算された保険料額の合計が年間保険料となります。
　　○所得段階別保険料
所得段階区分	対　　　　象　　　　　者	保険料年額	
第１段階	世帯全員非課税及び前年の合計所得金額＋課税年金収入額が８０万円以下の方	円	
第２段階	世帯全員が市町村民税非課税で本人の年金収入等が８０万円を超１２０万円以下の方	円	
第３段階	世帯全員が市町村民税非課税で本人の年金収入等が１２０万円超えの方	円	
第４段階	世帯課税で本人非課税及び合計所得＋課税年金収入が８０万円以下の方	円	
第５段階	世帯課税で本人非課税及び合計所得＋課税年金収入が８０万円超えの方	円	
第６段階	本人課税で合計所得１２０万円未満の方	円	
第７段階	本人課税で合計所得１２０万円以上２００万円未満の方	円	
第８段階	本人課税で合計所得２００万円以上３００万円未満の方	円	
第９段階	本人課税で合計所得３００万円以上の方	円