(2号被保険者用)
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
鋸南町長　　　　　　　　印　

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日付第　号で、「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが、未だ下記の医療保険料等が滞納となっておりますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止」の措置をとることに決定いたしましたので、通知します。
　なお、保険給付差止の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　提出先　　　　　　鋸南町　　　　課
　　提出期限　　　　　年　　月　　日
　また、この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止の措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当する方は速やかに被保険者証を添えて鋸南町　　　　課に申し出てください。
【医療保険料等の滞納状況】
　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。
　問い合わせ先
　　千葉県安房郡鋸南町
　　鋸南町役場　　　　　課　　℡　
　不服の申立	
　　　この決定について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に千葉県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
　　　この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鋸南町を被告として、提起することができます。
　　　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　　千葉市中央区市場町１―１（千葉県健康福祉部高齢者福祉課）
　　　　℡　043―223―2446