介護保険滞納保険料控除通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
鋸南町長　　　　　　　　印　

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日付、第　号により、あなたの保険給付について一時差止めを行い、その後も納付をお願いしていたところですが、未だに介護保険料が納付されていません。
　保険料が滞納のままですと、制度の運営に重大な支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、一時差止めの対象となっている介護給付費から滞納保険料を控除する措置が定められています。
　したがって、介護保険法第67条第3項の規定に基づき、下記のとおり、あなたの、一時差止め対象となっている保険給付から保険料を控除することに決定しましたので、通知します。
　なお、被保険者証の支払方法の変更の記載を消除しますので、下記の期日までに被保険者証と印鑑を持参ください。

　　　　　　　　期日　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　場所　　　　鋸南町　　　　　課

【一時差止めの給付費の内容(A)】		【控除保険料額(B)】	
利用日	サービスの種類	給付額	　	年度	期別	保険料額	滞納額	
年　月　日	　	円		　	　	円	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
合計	　		合計	　	　	

滞納保険料控除後の保険給付費支給額(A－B)	　	
＊なお、滞納保険料控除後の保険給付費支給額に記載がある場合は、指定金融機関等の通帳を持参して下さい。
　問い合わせ先
　　千葉県安房郡鋸南町
　　鋸南町役場　　　　　課　　℡　
　不服の申立
　　　この決定について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に千葉県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
　　　この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鋸南町を被告として、提起することができます。
　　　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　　千葉市中央区市場町１―１（千葉県健康福祉部高齢者福祉課）
　　　　℡　043―223―2446