介護保険給付の支払一時差止通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
鋸南町長　　　　　　　　印　

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
　したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので、通知します。
　保険給付の支払の一時差止とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
期日　　　　年　　月　　日　
　なお、今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
差止めの対象となる介護サービス
	：　　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　　　	
差止めの対象となる給付額	：　　　　　　　　　　　　円	
　なお、この通知により、保険給付の支払いの一時差止が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は速やかに被保険者証を添えて、鋸南町　　　　課に申し出てください。
【保険料滞納の状況】
　　年度保険料	　　年度保険料	　　年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。
問い合わせ先
　　千葉県安房郡鋸南町
　　鋸南町役場　　　　　課　　℡　
　不服の申立
　　　この決定について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に千葉県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
　　　この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鋸南町を被告として、提起することができます。
　　　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　　千葉市中央区市場町１―１（千葉県健康福祉部高齢者福祉課）
　　　　℡　043―223―2446