介護保険料額変更通知書兼特別徴収中止通知書
第　　　　号　
様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
鋸南町長　　　　印　
　　　年度の介護保険料を次のとおり変更し、特別徴収を中止しましたので通知します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	
生年月日	　	特別徴収義務者	　	
性別	　	特別徴収対象年金	　	
変更日・事由	　	
　年間保険料
　　　　年度に納付する保険料額	円	
　年間保険料額算定の基礎(保険料額×対象月数÷除数＝月割保険料額)
所得段階区分	保険料額	対象月数	除数	月割保険料額	　	月割保険料合計	
　	　	　	　	　		円　	
　	　	　	　	　		減免額	
　	　	　	　	　		円　	
　	　	　	　	　		保険料額	
　	　	　	　	　		円　	
　特別徴収　　　　　　　　　　　　　　　普通徴収
月	変更前保険料	変更後保険料	差引増減額	　	月	変更前保険料	変更後保険料	差引増減額	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
計	　	　	　		計	　	　	　	

　	変更前保険料額	変更後保険料額	差引増減額	
保険料段階	　	　	　	
保険料額	　	　	　	

問い合わせ先
　千葉県安房郡鋸南町　　　　
　鋸南町役場　　　　　課　℡

不服の申立
　　　この決定について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に千葉県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
　　　この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鋸南町を被告として、提起することができます。
　　　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　　千葉市中央区市場町１―１（千葉県健康福祉部高齢者福祉課）
　　　　℡　043―223―2446