年度　介護保険料申告書

現住所	鋸南町	方	
1月1日現在の住所	　	方	
氏名	　	電話番号	　　　(　　)	
※代理の方が申請する場合は下記に記入してください	
代理人住所	続柄	　	
代理人氏名	電話番号	　　　(　　)	

(　　年1月から12月までの収入を記入して下さい)
1　給与	月収　　　　　　　　円×　　　　ヶ月	円	
2　年金	遺族年金・障害年金	円	
	老齢年金(国民年金・厚生年金・福祉年金)	円	
3　その他	営業・その他事業	円	
	不動産・その他	円	
4　譲渡	土地や家屋を売却された場合	円	
	売却価格―必要経費	円	
市町村民税課税の有無	有・無	
※　「給与収入」、「年金」の場合は、支払金額(税金・保険料などの天引き前)の金額となります。「その他」の場合は、収入―必要経費の金額となります。

収入がない場合は該当するものに○をつけてください。
1　被扶養者　　　2　長期病気療養中　　　3　その他(下記に記入)
　	
　	

世帯の市町村民税課税の有無
氏名	続柄	生年月日	市町村民税課税の有無	
　	　	　	有・無	
　	　	　	有・無	
　	　	　	有・無	
　	　	　	有・無	
　	　	　	有・無