介護保険利用者負担額減額・免除申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する経過措置)

フリガナ	　	保険者番号							
被保険者氏名	　								
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
利用者負担額減額・免除申請理由	　	
　　鋸南町長　　　　様

　　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印	

町記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日		
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで