介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
フリガナ	　	保険者番号							
被保険者氏名	　								
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒
　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　　)	
支払った食費・居住等に要する費用	支払った期間	年　　月　　日　から　年　　月　　日	
	支払った金額	円	
介護保険施設の所在地及び名称	〒
　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　　)	
入所(院)期間	年　　月　　日　から　年　　月　　日まで	
既に負担限度額認定証の
交付を受けている方のみ
記入	交付年月日	年　　月　　日	
	適用年月日	年　　月　　日	
負担限度額認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由		
　鋸南町長　　　　様
　上記のとおり関係書類を添えて負担限度額・特定負担限度額差額の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　電話番号	
注意　・この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付して下さい。
　　　
　上記の給付費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼欄	金融機関名	支店名	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
					　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
町記入欄
領収証
確認欄	備考