介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

第　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
鋸南町長　　　　　　　　印　

　先に申請のありました、特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

決定年月日	年　月　日	　	
決定事項	
１　承認する	適用年月日　　　　　　年　　月　　日
有効期限　　　　　　　年　　月　　日	(承認内容)利用者負担減額・免除
　給付率	
２　承認しない	　理由	
問い合わせ先
　　千葉県安房郡鋸南町
　　鋸南町役場　　　　　課　　℡　
　不服の申立
　　　この決定について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に千葉県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
　　　この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鋸南町を被告として、提起することができます。
　　　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　　千葉市中央区市場町１―１（千葉県健康福祉部高齢者福祉課）
　　　　℡　043―223―2446