介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ	　	保険者番号							
被保険者氏名	　								
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	　　　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	電話番号　　　　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
入所する居室の種別	1　ユニット型個室　　　　　　3　従来型個室
2　ユニット型個室的多床室　　4　多床室	
入所年月日	年　　月　　日	　	
特定負担限度申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　鋸南町長　　　　様
　　上記のとおり食費・居住費に係る特定負担限度額認定の申請をします。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印	

町記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日		
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで