介護保険高額介護(介護予防)サービス費等支給申請書
(　　　　年　　月分)
フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号							
	　								
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	年　　　月　　　日生	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
該当月分の支払額合計	　	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　鋸南町長　　　　様
　　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
注意　・今回の支給以降、高額介護（予防）サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
・給付制限を受けている方については、高額介護(居宅支援)サービス費の支給ができない場合があります。
高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	金融機関名	支店名	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
町記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限状況	備考	
				
1単独
2合算		有・無
給付割合