介護保険診断命令書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

鋸南町長　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うにあたって、医師の意見を求める必要があるので、下記の医療機関で受診してください。
被保険者番号											被保険者氏名	　	

診断医療機関	名称	　	
	担当医師名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	

※診断を受ける日時あるいは期間	　	
※診断を受ける場所	　	

　1　診断を受けるときは、この書類は医療機関に提出してください。
　2　指定をした日時に受けることができない見込みであるときは、あらかじめ報告のうえ、指示を受けてください。
　3　この診断を受けないときは、介護保険法第２７条第１０項の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定等の申請が却下されることがあります。

　問い合わせ先
　　　　　　　　　　　　　住所
　鋸南町　　　　　　　課
電話番号