介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更　申請書
　鋸南町長　　　　様
　次のとおり申請します。	申請年月日	年　　月　　日	
申請者	氏名		本人との関係	　	
	住所	〒	電話番号		
			連絡先電話番号		
提出代行者	名称	該当に○(地域包括支援センター・居宅介護(介護予防)支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設・介護医療院)

印　	
	住所	〒　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　）	

　被保険者	被保険者番号		個人番号													
	フリガナ
氏名		生年月日	　　　　　年　　月　　日	
			性　別		
	住所	〒	電話番号	　　　　（　　）	
			
	前回の要介護認定の結果等		
		年　　月　　日～　　年　　月　　日	
	※14日以内に他自治体から転入した者のみ記入	転出元自治体(市町村)名［　　　　　　　］
現在、転出元自治体に要介護・要支援認定を申請中ですか。
(既に認定結果通知を受け取っている場合は「いいえ」を選択してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　はい　・　いいえ
はい（申請日　　　年　　月　　日）・いいえ	
	過去6月間の介護保険施設・医療機関等入院・入所の有無	介護保険施設の名称等	期間　　　　　年　　月　　日
　～　　　　　年　　月　　日	
		所在地		
		医療機関等の名称等	期間　　　　　年　　月　　日
　～　　　　　年　　月　　日	
	有無	所在地		

主治医	主　　治　　医
氏　　　　　名	　	医療機関名	　	
	所在地	〒　　　―
電話番号　　　(　　)　　　　　	
２号被保険者(４０歳から６４歳の医療保険加入者)のみ記入
医療保険者	　	医療保険被保険者証記号番号	　	
特定疾病名	　	
　介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、鋸南町から地域包括支援センター、居宅介護(介護予防)支援事業者、居宅(介護予防)サービス事業者、地域密着型(介護予防)サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示又は提供することに同意します。
本人氏名	　	代筆者氏名	　	本人との関係	　(　　　)