介護保険住所地特例施設退所通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

鋸南町長　　　　　　　　　　印　

　次の者が施設を退所しましたので、通知します。

対象者	被保険者番号											　	
	フリガナ	　	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男　・　女	
	退所後住所	〒	

退所年月日	年　　月　　日　　	死亡　・　転居　・転出	

施設	名称	　	
	電話番号	　	
	所在地	〒