介護保険住所地特例施設変更通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

鋸南町長　　　　　　　　　　印　

　次の者が下記のとおり入所施設を変更しましたので、通知します。

対象者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男　・　女	

変更年月日	年　　　月　　　日　	

変更前施設	名称	　	
	電話番号	　	
	所在地	〒	
変更後施設	名称	　	
	電話番号	　	
	所在地	〒