介護保険住所地特例者連絡票
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

鋸南町長　　　　　　　　　　印　

　次の者が本町所在の介護保険施設に転入しましたので、連絡します。

転入年月日	年　　　月　　　日	
入所年月日	年　　　月　　　日	

対象者	被保険者番号												
	フリガナ			
	氏名		生年月日	年　月　日	
			性別	　男　・　女	
	転入前の住所	〒	

入所した施設	名称	　	
	電話番号	　	
	所在地	〒