介護保険住所地特例施設　入所・退所　連絡票

年　　月　　日
　鋸南町長　　　　様
介護保険施設名　　　

印

　　　　　　　　　　　に入所
　次の者が下記の施設　　・　　しましたので、連絡します。
　　　　　　　　　　　を退所

入所・退所年月日	年　　　月　　　日	

被保険者	被保険者番号											　	
	フリガナ	　	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	入所前住所	〒	
	退所後住所

＊1	〒	
	退所理由	1　他の介護保険施設入所　　　2　死亡　　　3　その他	

　　　　　＊1死亡退所の場合は記載不要

保険者名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	

施設	名称	　	
	電話番号	　	
	所在地	〒