介護保険関係様式

関係書類は以下からダウンロードできます。

・新規に申請される場合は、申請の前に必ず地域包括支援センター(TEL0470-50-1172)までご相談ください。

・郵送請求で個人情報提供申請の場合、100円分の定額小為替と返信用封筒を同封ください。

 

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請等 様式については、以下のとおりです。

千葉県より指定を受けている「みなし指定事業所」については、指定更新扱いとなります。

  1. 鋸南町介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱
  2. 鋸南町介護予防・日常生活支援総合事業を行う事業者の指定等に関する要綱
  3. 鋸南町介護予防・日常生活支援総合事業を行う事業者の指定等に関する要綱(様式)
  4. 提出確認表
  5. 指定申請書・変更届・廃止届・再開届・指定更新申請書
  6. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  7. サービス提供実施単位一覧表
  8. 管理者経歴書
  9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  10. 誓約書
  11. 役員名簿
  12. 体制等に関する届出書
  13. 体制等状況一覧表